PSEUDARTHROSE DU SCAPHOÏDE
De quoi parle t-on ?
Il s’agit d’une pathologie relativement peu fréquente puisqu’elle touche 1,2 patients sur 100000. Il s’agit d’une avulsion, c’est à dire, un détachement du tendon de son insertion sur le coude (tubérosité bicipitale). Elle touche principalement l’homme de la quarantaine, souvent fumeur, et sur son membre dominant. Le mécanisme à l’origine de la rupture consiste en un effort de soulèvement coude positionné en flexion à 90° voir même en extension (Figure 1)
« Le patient décrit la plupart du temps une vive douleur sur la partie antérieure du coude avec une impression de claquement voir « un coup de fouet » ou encore « un élastique qui casse » (Figure 2). »
Figure 2 : Douleurs violente à la face antérieure du coude type «coup de fouet»
Cela s’accompagne d’une ascension du biceps au niveau du bras avec une déformation assez caractéristique en « boule de Popeye inversée » (Figure 3).
Figure 3 : Déformation caractéristique en « Popeye inversé ». Mike Tyson, Tennessee, June 2002
Diagnostic
Il est avant tout clinique, avec une ascension caractéristique du biceps avec une « boule de Popeye » à la partie supérieure du bras. Il existe une douleur à la palpation de la face antérieure du coude, proche de la zone d’insertion du biceps. Contrairement aux idées reçues, le biceps est davantage un muscle moteur essentiel à la supination du poignet (qui consiste à positionner la main vers le ciel) qu’un fléchisseur du coude. Par conséquent, la rupture du biceps distal entrainera davantage un déficit en supination plus qu’une difficulté à la flexion du coude.
Plus qu’une faiblesse, il s’agit en réalité d’une fatigabilité à la supination avec des patients désormais incapables d’effectuer des gestes simples et répétés tels que visser un clou, voir même ouvrir une porte. Les radiographies sont normales le plus souvent et il n’est pas toujours facile de confirmer le diagnostic à l’échographie, notamment dans les ruptures peu rétractées. L’IRM constitue l’examen de choix. Elle doit être réalisée dans une position spéciale dite incidence australienne où le coude est positionné en flexion et en supination. Cela permet de confirmer le diagnostic de rupture mais surtout de déterminer l’importance de la rétraction du tendon (distance entre le tubérosité bicipitale du radius et le tendon rompu).
Traitement
La prise en charge des ruptures du biceps distal n’est pas parfaitement consensuelle avec un arbre décisionnel qui dépend particulièrement des caractéristiques du patient mais aussi de l’expérience et la sensibilité du chirurgien consulté. Suivant les cas, il sera discuté entre une abstention thérapeutique et une réinsertion chirurgicale du tendon détaché.
Abstention thérapeutique
Elle ne donne pas de bons résultats tant fonctionnels que sur la douleur (notamment en raison de la réaction inflammatoire et des adhérences environnant le moignon tendineux). On déplore ainsi jusqu’à 50% de perte de force en supination (rotation du poignet) qui handicape le patient dans les activités manuelles telles le bricolage ou le jardinage. L’ouverture de certaines portes lourdes sera également difficile voir impossible. Néanmoins, et malgré les mauvais résultats objectifs sur la fonction, cette option thérapeutique peut être discutée lorsque la rupture touche le côté non dominant (côté gauche chez un droitier par exemple) chez certains patients âgés et/ou non manuels.
Traitement chirurgical
L’indication chirurgicale est le plus souvent retenue dans cette pathologie. Il faut savoir que le tendon a tendance à se rétracter assez haut au niveau du bras (boule de Popeye) et qu’il perd assez rapidement de son élasticité. Au delà de 3 ou 4 semaines, il devient difficile de redescendre le tendon jusqu’à son insertion sur le coude compliquant significativement le geste chirurgical. Aussi, les modalités de réalisation du traitement varient d’un opérateur à l’autre, suivant son apprentissage mais également l’expérience du praticien.
La Ténodèse au tendon brachialis
Cela consiste en la fixation du tendon détaché sur le muscle situé justye à côté (le muscle Brachial antérieur) et qui a un rôle dans la flexion active du coude. Cette suture ne donne pas de très bons résultats fonctionnels avec une perte de force en flexion de 30 % et mais surtout en supination (au moins 50% de perte de force) ce qui rejoint un peu les résultats obtenus par abstention thérapeutique. Néanmoins, cela donne des résultats cosmétiques intéressants et reste un traitement proposé en cas de prise en charge tardive et en présence d’un tendon bicipital de mauvaise qualité, qui a perdu de son élasticité et pour lequel une réinsertion à sa position initiale dans le coude (tubérosité bicipitale) est malheureusement impossible.
Réinsertion trans-osseuses
Elle constitue bien sur le traitement le plus adapté puisqu’elle est la seule à permettre une restitution complète de l’anatomie originelle. Elles garantissent donc de meilleurs résultats sur la récupération de la force et de l’endurance que les ténodèse mais leurs complications sont en revanche plus nombreuses également, notamment en fonction de la technique adoptée. Comme évoqué en préambule, les modalités chirurgicales de réinsertion diffèrent d’un opérateur à l’autre suivant leur apprentissage et leur expérience de cette pathologie.
Le traitement chirurgical classique consiste en un abord assez étendu sur le coude. Cet abord permet une bonne visualisation de la zone d’insertion. En revanche, cela entraine des adhérences postopératoires en rapport avec une cicatrice chirurgicale élargie mais surtout des complications nerveuses non négligeables comme des perte de sensibilité en lien avec la proximité de plusieurs nerfs au cours de cet abord (nerf radial, nerf cutané latéral de l’avant bras).
Un traitement chirurgical avec 2 voies d’abord a été également décrit pour éviter ces complications neurologiques. En revanche, cela entraine toujours une rançon cicatricielle non négligeable mais il existe des complications de type synostose (apparition d’un pont osseux entre le radius et le cubitus) pouvant avoir des répercutions sur la mobilité du coude et du poignet.
Réinsertion trans-osseuse par voie mini invasive
Il s’agit d’une technique adoptée récemment qui présente des intérêts significatifs par rapport aux techniques classiques citées précédemment. L’exposition extensive nécessite l’utilisation de multiples écarteurs pouvant comprimer et donc altérer les nerfs (radial, cutané latéral de l’avant bras) mais aussi des artères à proximité (humérale, ulnaire).
Notre pratique de la chirurgie reconstructrice du sportif de haut niveau nous a conduits à revoir cette attitude thérapeutique classique et à en reconsidérer les différents aspects. Grace à un écarteur spécifique et tubulaire, nus pouvons désormais nous affranchir d’un décroché proximal de l’incision pour récupérer le moignon rétracté, mais nous n’avons désormais plus besoin du décroché distal pour bien repérer la tubérosité bicipitale. Il suffit de glisser l’écarteur tubulaire jusqu’à la tubérosité bicipitale et de mettre en place les ancres de réinsertions en protégeant dans un même temps les parties molles et les éléments nobles (artères et nerfs).
Figure 4 : représentation d’une cicatrice post opératoire de réinsertion du biceps par voie mini-invasive
Le coude est ensuite immobilisé en flexion du coude à 90° et supination neutre pendant trois semaines. La rééducation est ensuite débutée avec travail progressif contre résistance dès la sixième semaine.
Figure 5 : Immobilisation stricte du coude pendant 3 semaines
Les entraînements reprennent après le deuxième mois et la compétition envisagée après le troisième mois. Notre technique mini-invasive permet un geste anatomique de réinsertion transosseuse et nous a donné des résultats très satisfaisants, notamment chez des sportifs de haut niveau, au prix de complications moindres que les techniques considérées comme classiques
Bien que le tendon cicatriciel soit moins résistant que le tendon « natif », nous autorisons la plupart du temps la reprise des activités sportives quelles qu’elles soient.
