Disjonction (luxation) Acromio-claviculaire
De quoi parle t-on ?
L’articulation acromio-claviculaire est la connexion entre l’omoplate (scapula) et la clavicule. Une disjonction de l’articulation acromio-claviculaire (DAC) est également appelée luxation acromio-claviculaire. Il s’agit d’une pathologie relativement fréquente dans le sport, notamment ceux exposés aux chutes sur le moignon de l’épaule (judo, cyclisme, ski, snowboard, rugby…) (Figures 1).
Figures 1 : Différents types de sport pourvoyeurs de disjonction Acromio-Claviculaire (DAC)
Cela représente 10% des traumatismes de la ceinture scapulaire avec une forte prévalence chez l’homme (5H pour 1F). Il faut bien distinguer la disjonction AC (DAC) d’une luxation de l’épaule qui concerne l’articulaire gléno-humérale. Au cours d’une DAC, la clavicule est tractée vers le haut par les muscles du cou tandis que l’omoplate a tendance à partir vers le bas sous l’action du poids du bras et de l’apesanteur (Figures 2).
Figures 2 : Articulation acromioclaviculaire normale sur l’image de gauche, tandis qu’à droite, la clavicule est tractée vers le haut à la suite de la déchirure des différents ligaments stabilisateurs
« De simples radiographies de face et centrées sur l’articulation acromio-claviculaire (avec éventuellement un comparatif avec le côté « sain ») sont suffisantes pour poser le diagnostic de DAC et mettre en place un projet thérapeutique. »
Il faut savoir que le traitement reste, à ce jour, controversé et peut varier d’un chirurgien à un autre selon leurs expériences.
Anatomie
L’articulation AC est stabilisée par un ensemble d’éléments capsulaires, ligamentaires ou musculaires qui seront plus ou moins déchirés selon la gravité de la luxation AC.
Figure 3 : Représentation schématique de l’anatomie d’une articulation acromio-claviculaire
Par conséquent, la disjonction AC (DAC) varie de légère à sévère, en fonction des ligaments qui sont foulés ou lésés et de la hauteur de la clavicule par rapport à l’acromion. Plusieurs classifications existent et définissent plusieurs stades de gravité. La plus utilisée reste la classification de Rockwood qui permettra de guider `la prise en charge thérapeutique. Il est composé de 6 stades :
Stade 1 : le plus bénin, il s’agit une simple entorse de la capsule articulaire AC avec tout au plus, une distension des ligaments acromio-claviculaires mais sans rupture (Figure 4).
Figure 4 : Représentation schématique et radiographique d’une DAC stade 1
Stade 2 : il existe une déchirure des ligaments acromio-claviculaires mais sans rupture des ligaments coraco-claviculaire. On observe une élévation partielle de la clavicule (Figure 5).
Figure 5 : Représentation schématique et radiographique d’une DAC stade 2
Stade 3 : il existe une déchirure complète des ligaments AC et des ligaments coraco-claviculaires entraînant systématiquement une élévation de la clavicule. En revanche, il existe un intégrité de la chappe musculaire stabilisatrice ce qui permet de limiter et d’atténuer le déplacement de la clavicule (Figure 6).
Figure 6 : Représentation schématique et radiographique d’une DAC stade 3
Les stades 4, 5 et 6 sont des blessures graves. Elles correspondent à une déchirure surajoutée de la chappe musculaire occasionnant un déplacement important de la clavicule vers l’arrière (stade 4, Figure 7), ou vers le haut (stade 5, Figure 8).
Figure 7 : Représentation schématique et radiographique d’une DAC stade 4
Figure 8 : Représentation schématique et radiographique d’une DAC stade 5
Le stade 6 est exceptionnel et correspond à un déplacement de la clavicule vers le bas.
Figure 9 : Représentation schématique et radiographique d’une DAC stade 6
Traitement
Les Disjonctions AC de types 1 et 2:
- Ces blessures sont bénignes et sont traitées universellement sans intervention chirurgicale. L’élévation de la clavicule est minime avec seulement une petite proéminence sur le dessus de l’épaule.
- Le repos, la glace, les médicaments anti-inflammatoires et, occasionnellement, une injection de cortisone sont utilisés pour traiter la douleur et le gonflement initial. L’apposition de strapping ou taping est régulièrement proposé davantage à visée antalgique sans que cela ait démontré une particulière efficacité (Figure 9).
- L’immobilisation de l’épaule dans ce cas de figure n’est pas nécessaire.
Figure 10 : Strapping et/ou Taping fréquemment utilisé pour traiter les DAC de stade 1 ou 2
La reprise du sport est autorisée généralement entre 1 et 8 semaines selon la gravité du traumatisme et le type d’activité sportive. Des séquelles tardives telles qu’une arthrose de l’articulation AC peuvent survenir, mais elles sont très rares.
Les Disjonctions AC de types 4, 5 et 6 : Ces lésions entraînent un déplacement important de la clavicule par rapport à l’acromion. Une intervention chirurgicale est généralement recommandée dans les 15 jours qui suivent le traumatisme.
Les Disjonctions AC de type 3 : L’ascension de la clavicule élevée se traduit par une protubérance (une bosse) au dessus de l’épaule qui est initialement douloureuse.
Le traitement des disjonctions AC de type 3 est plus controversé. Dans la plupart des cas, le traitement initial est similaire aux blessures de type 1 et 2 avec repos, glace, médicaments anti-inflammatoires et, parfois, injection de cortisone. Si les douleurs disparaissent et que l’épaule fonctionne correctement, la plupart des patients accepte et tolère la bosse (proéminence) sur l’épaule et reprend l’ensemble de leurs activités sportives. Une période d’attente de 3 mois est préconisée pour juger de l’efficacité de ce traitement non chirurgical. Si au delà de 3 mois, les patients restent gênés avec notamment une mobilité anormale et des claquements douloureux, une intervention chirurgicale peut être proposée. En revanche, la chirurgie réalisée sera différente de celle qui aurait été effectuée durant les 15 premiers jours. En effet, nous sommes alors dans le cadre d’une disjonction AC chronique qui ne pourra pas se corriger par une simple stabilisation sous arthroscopie.
Dans certains cas, nous recommandons chez des patients jeunes, dynamiques et pratiquant un sport comme le tennis, le golf ou le judo, un traitement chirurgical arthroscopique en première intention. Par expérience, nous estimons que ce type de patient sera susceptible d’être gêné notamment dans leurs activités sportives et de loisir. Le bénéfice d’une chirurgie arthroscopique précoce est, dans ce cas, certain compte tenu du risque maitrisé de cette technique entre des mains expertes.
Chirurgie
Le type d’opération pratiqué pour reconstruire l’articulation AC après une disjonction sévère (type 4 à 6) est controversé. Dans notre expérience, le type du traitement apporté va dépendre avant tout du délai entre le traumatisme initiale et la chirurgie, et du type de sport pratiqué par le patient.
La réduction articulaire sous arthroscopie
Si le patient est pris en charge dans les 15 premiers jours et qu’il ne pratique pas de sport de « contact » (rugby, judo, sports de combats…), une réduction (remise en place) associée à stabilisation articulaire sous arthroscopie constitue une solution la plus adaptée. Cette stabilisation s’effectue en positionnant un bouton au dessus de la clavicule et un bouton en dessous de la coracoïde. Ces 2 boutons sont reliés l’un à l’autre par un fil très rigide (Figures 10 et 11).
Figure 10 : Représentation d’une stabilisation AC par un système de 2 endoboutons reliés par un fil
Figure 11 : Réduction d’une DAC gauche traitée sous arthroscopie par un système de double endobouton type Tight Rope (Arthrex)
En effet, il s’agit d’une technique moderne, qui présente l’énorme avantage d’être très peu invasive. Il n’est pas nécessaire de réaliser une cicatrice extensive (Figure 12). De simples petits trous pour passer une caméra et les instruments sont suffisants pour effectuer l’ensemble de la procédure. La chirurgie est réalisée en ambulatoire (le patient ne dort pas à la clinique).
Figure 12 : Chirurgie de stabilisation AC sous arthroscopie par seulement 3 petites incisions cutanées
La réduction articulaire à « ciel ouvert »
Au delà de 15 jours, ou si le patient pratique un sport de contact, le traitement arthroscopique n’est pas suffisamment puissant pour stabiliser l’articulation. Nous effectuons dans ce cas une reconstruction de l’ensemble des ligaments déchirés (coraco-claviculaires et acromio-claviculaires) lors de la disjonction en utilisant un ligament artificiel, l’Acrolig ® (Figure 13).
Figure 13 : Ligament artificiel Acrolig (Fx Solution).
Le ligament artificiel est positionné à l’emplacement exact des ligaments déchirés et est fixé à l’aide d’une agrafe. Cela permet de rétablir l’anatomie normale de l’épaule (Figure14) bien que certaines pertes de correction puissent survenir.
Figure 14 : Correction parfaite d’une disjonction AC en comparaison à l’épaule saine controlatérale.
Contrairement à l’intervention précédente, cette procédure nécessite un abord chirurgical plus étendu (Figure 15). Une nuit d’hospitalisation peut être nécessaire.
Figure 15 : Cicatrice chirurgicale « en épaulette » nécessaire pour mettre en place le ligament artificiel
Quelque soit la chirurgie effectuée, il est nécessaire de conserver une immobilisation de 1 mois après l’intervention. Un protocole de rééducation physique visant à retrouver la mobilité et la force va également être mise en place. Le retour aux sports de contact n’est pas recommandé avant 5 à 6 mois après la chirurgie. Malgré la chirurgie, il peut survenir une perte de correction en lien avec les importantes forces de traction qui s’exercent sur la clavicule. Une récidive de la luxation AC peut également survenir, en particulier chez les athlètes de contact.
Conclusion
La disjonction acromioclaviculaire est une pathologie traumatique relativement fréquente et touchant particulièrement le sportif à risque de chute sur le moignon de l’épaule. La prise en charge est le plus souvent simple sans nécessiter d’intervention chirurgicale. Dans les disjonctions sévères ou au moindre doute (certains stade 3), la consultation rapide et dans les premiers jours d’un spécialiste est indispensable pour pouvoir bénéficier d’un traitement sous arthroscopie mini-invasif.