DOIGT à RESSAUT
Qu'est-ce-que c'est ?
Il s’agit d’une affection très fréquente. La ténosynovite des fléchisseurs, communément appelée «doigt à ressaut» ou «doigt à ressort» voir « doigt gâchette », implique des tendons, situés dans chaque doigt pour les plier, et le système qui sert à leur cheminement dans le doigt que l’on appelle « poulie ».
Les tendons fonctionnent comme de longues cordes reliant les muscles de l’avant-bras aux os des doigts et du pouce et permettent les différents mouvements de la main. On les compare classiquement à l’action des cordes dans la mobilisation d’une marionnette. Dans le doigt, les poulies sont une série d’anneaux qui forment un tunnel dans lequel les tendons doivent glisser, un peu comme les guides d’une canne à pêche à travers lesquels la ligne (ou le tendon) doit passer. Ces poulies maintiennent les tendons contre l’os. Les tendons et le tunnel ont une doublure lisse (la synoviale) qui permet un glissement facile du tendon à travers les poulies (voir Figure 1).
Figure 1 : Représentation schématique de l’anatomie d’un doigt, notamment les tendons fléchisseurs et les différentes poulies
Le doigt à ressaut se déclenche lorsqu’il existe un problème « contenu/contenant » : Parfois, la poulie à la base du doigt devient trop épaisse et se contracte autour du tendon, ce qui empêche le tendon de se déplacer librement dans la poulie. Dans d’autres cas, c’est le tendon qui s’épaissit ou développe un nodule (nœud). En raison de la résistance accrue au glissement du tendon à travers la poulie, on peut ressentir de la douleur, des claquements ou une sensation de blocage dans le doigt ou le pouce (voir Figure 2).
Figure 2 : Représentation schématique d’un nodule tendineux qui se bloque sous la poulie A1.
« Lorsque le tendon est coincé, il produit une inflammation et une majoration du gonflement. Cela entraîne un phénomène auto-entretenu de frottement, d’inflammation et de gonflement. Parfois, le doigt est complètement bloqué et il est difficile de le redresser ou de le plier. »
Quelles sont les causes ?
Les raisons de ce blocage ne sont pas toujours évidentes. Certains doigts à ressaut sont associés à des pathologies médicales telles que la polyarthrite rhumatoïde, la goutte et le diabète. Cette affection touche davantage la femme que l’homme, notamment durant des périodes de perturbations hormonales (grossesse, post partum, autour de la ménaopause). Elle peut également être en rapport avec un geste manuel répétitif. Un traumatisme local à la paume / à la base du doigt peut être un facteur déclenchant occasionnel, mais dans la plupart des cas, il n’y a pas de cause claire.
Signes et symptômes
Le doigt ou le pouce à ressaut peut commencer par une gêne ressentie à la base du doigt ou du pouce, à l’endroit où ils rejoignent la paume. Cette zone est souvent sensible à la pression locale. Un nodule peut parfois être trouvé dans cette zone. Lorsque le doigt commence à « sauter » ou à se bloquer, le patient peut penser que le problème se situe au niveau de l’articulation du milieu du doigt ou à l’extrémité du pouce, car le tendon coincé est celui qui déplace ces articulations(Figure 3)
Figure 3 : Représentation schématique caractéristique d’un doigt bloqué en flexion en lien avec un nodule tendineux coincé sous la poulie A1.
Le diagnostic est le plus souvent posé par le simple examen clinique et aucun examen complémentaire n’est généralement nécessaire (Figure 4).
Figure 4 : Présentation clinique typique du doigt à ressaut.
Traitement
L’objectif du traitement dans le doigt à ressaut est d’éliminer l’encombrement ou le blocage et de permettre un mouvement complet du doigt sans gêne. Le gonflement et l’inflammation autour du tendon fléchisseur et de la gaine du tendon doivent être réduits pour permettre un glissement en douceur du tendon. Le port d’une attelle ou la prise d’un anti-inflammatoire oral peut parfois aider (Figure 5).
Figure 5 : Attelle de repos pouvant être proposée dans les formes débutantes
Le traitement peut également inclure la modification de certaines activités manuelles et/ou répétitives pour réduire l’inflammation. Une injection de stéroïde dans la zone entourant le tendon et la poulie est le traitement de référence et la plupart du temps très efficace pour lever le blocage et guérir de cette affection. Il s’agit d’un médicament anti-inflammatoire dont l’effet est d’atténuer l’inflammation locale, et donc de faire dégonfler l’épaississement tendineux. Un effet « lubrifiant » du produit a également été décrit, favorisant le glissement du tendon dans sa gaine (Figure 6). Cette infiltration peut être répétée en cas de résultat partiellement efficace.
Figure 6 : Infiltration de la gaine digitale par un produit cortisoné
Dans les rares cas d’échec des infiltrations, une intervention chirurgicale reste possible. Cette opération est réalisée en ambulatoire, généralement sous anesthésie locale simple ou locorégionale. Le but de la chirurgie est d’ouvrir la poulie à la base du doigt pour que le tendon puisse glisser plus librement. Les techniques récentes permettent de réaliser cette chirurgie avec des incisions minimalistes (Figure 7 et 8).
Figures 7 et 8 : Micro-Incision permettant d’exposer la poulie A1 responsable du blocage tendineux
L’ouverture ou l’agrandissement de la poulie responsable du phénomène bloquant est effectuée par un mini-couteau afin de préserver au mieux les éléments nobles contigus (Figure 9 et 10)
Figures 9 et 10 : Ouverture de la poulie par un mini-couteau
Il est important de vérifier en fin de procédure la bonne ouverture de la gaine, le bon coulissement des tendons fléchisseurs et l’absence de blocage résiduel (Figures 11 et 12).
Figures 11 et 12 : Section et contrôle final de la bonne ouverture de la gaine
Le mouvement actif du doigt commence généralement immédiatement après la chirurgie. Une utilisation normale de la main peut généralement être reprise dès le lendemain de l’intervention (figure 13). Certains patients peuvent ressentir une sensibilité, une gêne et un gonflement longtemps après leur chirurgie.
Figure 13 : Pansement laissant libre les doigts pour permettre une mobilisation immédiate
Dans certains cas, le patient se présente avec un doigt complètement bloqué en flexion avec impossibilité d’étendre le doigt. On parle alors de ténosynovite sténosante ou doigt à ressaut sténosant. Il est classique dans ces cas précis de recourir directement à la chirurgie sans effectuer d’infiltration au préalable.
En résumé
Le doigt à ressaut est une pathologie fréquente et parfaitement bénigne de la main. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour poser le diagnostic. Dans la majorité des cas, son traitement est médical et consiste en une infiltration de corticoïde dans la gaine digitale du doigt affecté. Le traitement chirurgical est indiqué en cas d’échec du traitement médical. Il se réalise désormais en ambulatoire, sous anesthésie locale ou locorégionale, et par voie mini-invasive. Les suites sont simples et doivent permettre une mobilisation immédiate des doigts sans nécessité de rééducation.