Entorse du pouce
Qu’appelle t-on « entorse » ?
Un ligament est un tissu conjonctif qui relie et stabilise les os aux os à travers une articulation.
Une entorse est une lésion d’un ligament. On parle d’entorse bénigne lorsque le traumatisme aboutit à un étirement du ligament sans rupture (cassure). Dans le cas où le ligament se rompt (déchirure ou détachement), on parle d’entorse grave.
Comment se produisent les entorses du pouce ?
» Ces types de blessures sont fréquents dans les sports et les chutes. Le pouce est tordu au contact d’un autre joueur, du sol ou du ballon. Le pouce peut être étiré dans une position extrême, provoquant une entorse. Le pouce va généralement gonfler et peut présenter un hématome. Il est généralement douloureux lors de la mobilisation qui est réduite par ailleurs.
Quels sont les types les plus courants d'entorse au pouce?
Le ligament le plus souvent touché au pouce est le ligament collatéral ulnaire (voir figure 1). Une blessure à ce ligament est parfois appelée «pouce du skieur» car il s’agit d’une blessure courante en ski. Cela se produit lorsque le skieur tombe et que le pouce se retrouve bloqué entre la dragonne et le manche du bâton.
Ce ligament peut également être lésé par traumatisme direct du pouce contre le sol lors d’une chute ou lors d’un choc direct du pouce sur un ballon ou un autre joueur.
Le ligament collatéral radial (voir Figure 1) peut également être blessé. Il est beaucoup moins souvent blessé que le ligament collatéral ulnaire.
Quels sont les types les plus courants d'entorse au pouce?
Les radiographies sont indispensables pour rechercher une éventuelle fracture. Si la radiographie est normale, votre médecin examinera ensuite le pouce pour tenter de déterminer si le ligament est déchiré (entorse grave) ou juste étiré (entorse bénigne). Il est souvent difficile d’examiner un pouce juste après le traumatisme compte tenu du gonflement et de la douleur. Il est généralement recommandé d’immobiliser la colonne du pouce dans un plâtre (gantelet en résine) ou une attelle et de reconvoquer le patient 1 semaine plus tard lorsque le pouce est moins gonflé et moins douloureux. Dans l’intervalle, il est coutume de demander une imagerie complémentaire pour affiner le diagnostic.
L’échographie est utile car visualise bien le ligament traumatisé et permet une étude comparative avec le côté « sain ». C’est un examen dynamique qui objective bien le passage du ligament au dessus de la dossière des interosseux (effet Stener) et atteste donc du caractère grave de la lésion ligamentaire. Néanmoins, cet examen présente comme principal inconvénient d’être radiologue différent, dont les résultats peuvent variés d’un praticien à l’autre. L’IRM est également une aide intéressante dans le diagnostic d’une lésion ligamentaire sévère en montrant une avulsion (un détachement) ou une rupture du ligament latéral.
Figure 1 : Avulsion du ligament latéral de la base de la 1ère phalange
L’examen clinique à distance (1 semaine) est donc plus facile et doit rechercher une laxité anormale (une articulation qui n’est pas stable et dont la mobilité est trop importante) du pouce traumatisé. Il peut être réalisé sous anesthésie locale, et doit être bilatéral comparatif (il faut tester le pouce de l’autre main et comparer les 2 examens cliniques). Il est important également de tester le pouce en flexion et en extension de doigt pour apprécier la tenue respective du faisceau principal et du faisceau accessoire du ligament collatéral.
Une laxité anormale d’un ligament collatéral pose le diagnostic d’entorse grave et donc de probable déchirure ligamentaire. Dans le cas du ligament collatéral ulnaire, il existe une forte probabilité pour que le ligament déchiré se coince au dessus d’une structure anatomique (dossière des interosseux). Ce phénomène que l’on nomme « Effet Stener » est problématique puisqu’il empêche toute possibilité de cicatrisation du ligament et aboutit à une instabilité chronique du doigt. Ainsi, compte tenu du risque d’instabilité chronique, il est usuel de proposer un traitement chirurgical dès lors qu’il existe une entorse grave du ligament collatéral ulnaire. Cette chirurgie consiste à retrouver le ligament rompu, et à le repositionner à sa place d’origine pour le fixer à l’aide de matériaux spécifiques (ancres de suture).
Figure 2 Vue peropératoire du ligament réparé
En revanche, s’il n’existe pas de laxité anormale à l’examen clinique au 7èmejour, c’est que :
- soit le doigt n’est pas gonflé et peu douloureux, il est alors possible de retirer l’attelle définitivement et la reprise du sport se fera à la 3èmesemaine
- soit le doigt reste gonflé et douloureux, il faut alors conserver une immobilisation entre 3 et 4 semaines pour une reprise des activités sportives à partir de la 6ème
Les lésions du ligament collatéral radial sont la plupart du temps traitées par simple immobilisation y compris lorsqu’il existe une laxité anormale à l’examen clinique du 7èmejour. En effet, il n’existe pas d’effet Stener possible sur le ligament radial et la cicatrisation ligamentaire se réalise spontanément pendant l’immobilisation. La durée d’immobilisation est variable, en fonction de l’examen clinique, entre 7 jours et 1 mois.
Evolution après chirurgie
L’immobilisation dure en moyenne 1 mois et la rééducation peut débuter dès le 15èmejour postopératoire. L’évolution est le plus souvent favorable avec une bonne stabilité du ligament réparé. La force est entièrement récupérée dans 70% des cas et il peut existe une perte de 5% des mobilités. Bien entendu, le délai de prise en charge, la qualité du geste opératoire et la bonne prise en charge de la rééducation joueront un rôle dans la récupération de la fonction.
Blessures chroniques
Le terme «chronique» désigne une blessure ancienne de plusieurs semaines (au moins 3 semaines). Dans ce cas, l’articulation peut être instable avec des symptômes de douleur, et de faiblesse de la pince pouce/index. L’articulation peut sembler lâche et la force peut être diminuée. Ces lésions doivent être traitées par chirurgie et la réinsertion ou la suture du ligament déchiré n’est pas toujours réalisable à distance (le ligament s’est raccourcit). Il est alors possible d’utiliser un tendon du poignet par reconstruire un nouveau ligament. On parle alors de ligamentoplastie. Cette technique et plus complexe à réaliser mais offre de bons résultats lorsqu’elle est bien effectuée.
Blessures associées
À l’occasion, des fractures peuvent se produire avec les entorses du pouce. Celles-ci peuvent nécessiter une intervention chirurgicale supplémentaire avec mise en place de broches, vis ou plaques en métal. Des dommages au cartilage peuvent également survenir et ne pas apparaître sur les radiographies initiales. Cela entraîne parfois une douleur à long terme et, éventuellement, une arthrose. Certains patients peuvent bénéficier d’injections de cortisone.
En conlusion
L’entorse du pouce constitue un traumatisme courant de la main et dont la prise en charge est assez bien codifiée. Quel que soit le type de lésions rencontrées (entorse grave ou bénigne), le pronostic est favorable si le protocole thérapeutique respecte les règles suscitées. Au moindre doute, il ne faut pas hésiter à consulter un chirurgien de la main dès les premières semaines afin d’éviter la survenue d’une instabilité chronique