Fracture du scaphoïde

De quoi parle t-on ?

Le poignet est constitué de 8 osselets répartis en 2 rangées. Le scaphoïde représente le maillon principal de ces osselets puisque sa position « intermédiaire » à la base du pouce permet l’orientation du poignet dans les différents plans de l’espace (Figure 1)

Figure 1 : Positionnement « central » du scaphoïde entre l’avant bras et la main

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Figure 2 : La vascularisation du scaphoïde se ferait par sa base (pôle distal) expliquant les difficultés de consolidation des fractures de la partie proximale

“Il s’agit de l’osselet le plus exposé lors des traumatismes et les fractures sont assez fréquentes (70 à 90% des fractures du carpe).”

Diagnostic

Une fracture du scaphoïde est suspectée dans un contexte traumatique chez un patient jeune (image d’en-tête et figure 3). L’origine du traumatisme peut même favoriser la survenue d’un type spécifique de fracture.

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Figures 3 : Différents contextes de traumatismes directs du poignet peuvent provoquer une fracture du scaphoïde

Les douleurs sont reproduites à la palpation de la tabatière anatomique ou de la tubérosité bicipitale (Figure 4). La compression axiale du pouce et la pronation contrariée sont également souvent douloureuses.

Figure 4 : Différentes zones pouvant être douloureuses selon le type de fracture

Dans certains cas, le traumatisme causal peut être mineur (chute de sa hauteur) et passer inaperçu. La douleur ressentie est alors initialement modérée et même s’estomper les jours suivants. Ainsi, un grand nombre de patients ne consultent jamais de médecin et le diagnostic initial n’est alors jamais posé. Le diagnostic n’est finalement réalisé que plusieurs années plus tard, lors de la dégradation quasi systématique du poignet. En raison de la fréquence importante des fractures du scaphoïde et de leur faible symptomatologie, on a coutume de dire «qu’un traumatisme du poignet est une fracture du scaphoïde jusqu’à preuve radiologique du contraire». Au moindre doute, des examens complémentaires s’imposent Les radiographies objectivent le plus souvent la fracture, notamment à l’aide d’incidences spécifiques (Figure 5).

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Figure 5 : Visualisation radiographique d’une fracture du scaphoïde

Au moindre doute, un scanner confirme le diagnostic avec davantage de sensibilité (Figure 6).

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Figure 6 : La fracture est très peu visible sur la radiographie (image de gauche) alors qu’elle est facilement diagnostiquée sur le scanner (image de droite)

Traitement

Il dépend avant tout du type de la fracture mais également du patient concerné.

Les fractures incomplètes ou de la partie distale (Figure 7)

Elles seront systématiquement traitées par une immobilisation à l’aide d’une manchette en résine (Figure 8).

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Figure 8 : Immobilisation requise pour les fractures incomplètes ou très ditales du scaphoïde

Il est désormais établit qu’il n’est pas nécessaire d’immobiliser le pouce et que le coude doit également être libre. En revanche, la durée d’immobilisation dans ce type spécifique de fracture est de l’ordre de 6 semaines. Les fractures déplacées sont, quant à elles, chirurgicales dans tous les cas. Il faut réduire (remettre en place) la fracture et maintenir cette réduction par du matériel. Le matériel utilisé doit être rigide et permettre une compression de la fracture pour favoriser la consolidation (Figure 9).

Figure 9 : Différentes vis disponibles à double pas de vis pour permettre une meilleur compression de la fracture.

Dans la plupart des cas, nous utilisons des vis dont le système de double filetage permet une compression importante du foyer de fracture et augmente le taux de consolidation. Le choix de la marque de la vis dépend avant tout des habitudes de chaque opérateur.

Quid des fractures complètes, non distales et non déplacées ?

Hormis ces 2 situations précédentes (fracture distales et/ou incomplètes et fractures déplacées) dont le traitement est consensuel, l’approche thérapeutique peut être différente selon les autres types de fracture, mais également pour un même type de fracture selon le type de patient. Plus simplement, la décision d’opérer ou non une fracture du scaphoïde doit résulter d’une discussion « éclairée » entre le chirurgien et son patient ; chaque fracture est différente et chaque patient est unique. Il est donc illusoire de penser qu’une seule attitude thérapeutique puisse s’adapter à tous les types de fractures et à chaque patient.

Les fractures complètes et corporéales non déplacées (Figure 10)

Figure 10 : visualisation radiographique d’une fracture complète corporéale du scaphoïde

Un traitement non chirurgical (immobilisation) peut parfaitement être proposé et donne des résultats plutôt bons. En revanche, compte tenu de la mauvaise vascularisation du scaphoïde, la consolidation n’est pas simple et nécessite une immobilisation stricte (manchette circulaire en résine) et longue !!! La durée de l’immobilisation est de l’ordre de 3 mois. Dans ce contexte, il est fréquent de proposer une alternative thérapeutique par un traitement chirurgical, notamment chez des patients actifs professionnellement et sportivement. Le traitement chirurgical se réalise en chirurgie ambulatoire sous anesthésie loco-régionale (le bras uniquement) consiste en une vissage « en percutanée » (absence de cicatrice) de la fracture (Figures 11 et 12) par une toute petite incision dans la paume de la main. Evite dans la plupart des cas une immobilisation postopératoire (Figure 13). Augmente encore le taux de consolidation (entre 95 et 100% selon les séries) (Figure 14).

Figure 11 : chirurgie percutanée d’une fracture du scaphoïde

Figure 12 : cicatrice peine visible à distance de la chirurgie

Figure 13 : simple bandage pour les 3 premiers jours après la chirurgie relayé par un tout petit pansement

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Figure 14 : contrôle d’une consolidation d’une consolidation d’une fracture du scaphoïde après vissage percutané

Les fractures du pôle proximal (Figure 15)

Figure 15 : radiographie d’une fracture du pôle proximal du scaphoïde

Elles sont de mauvais pronostiques et constituent la hantise du chirurgien. Comme, nous l’avons évoqué au début de l’article, la vascularisation du scaphoïde se fait par sa base. Par conséquent, la partie proximal est très mal vascularisée et ne consolide pas bien. Par ailleurs, des études ont fait état d’un traitement par immobilisation stricte dont la durée pouvait aller jusqu’à 6 mois puisqu’il n’existait pas de signe de consolidation sur les radiographies ou les scanners de contrôle !!! Pour ces différentes raisons, et compte tenu du risque important de non consolidation (pseudarthrose), nous avons tendance à proposer de façon systématique un traitement chirurgical pour ce type de fracture afin de mettre en compression le foyer et d’augmenter les chances de consolidation.

Le traitement chirurgical :

  • Se réalise en chirurgie ambulatoire sous anesthésie loco-régionale (le bras uniquement)
  • Compte tenu du risque de lésion des tendons extenseurs, le traitement ne peut être réalisé en percutané, mais nécessite un court abord chirurgical dans un pli d’extension du poignet (Figure 18)
  • Evite dans la plupart des cas une immobilisation postopératoire
  • Favorise la consolidation de la fracture (Figures 19). Un scanner de contrôle à distance est souvent nécessaire (Figure 20)

Figure 16 : cicatrice avant (marquage), juste après la chirurgie et 3 semaines après l’intervention

Figure 17 : contrôle radiographique à distance de la fracture

Figure 18 : contrôle de la consolidation de la fracture sur un scanner réalisé à distance de la chirurgie

Figure 19 : résultats des mobilités après chirurgie. Il difficile de savoir quel côté a été opéré…

Résumé

La fracture du scaphoïde est une entité bien particulière. Une prise en charge initiale « hasardeuse » est particulièrement préjudiciable pour le patient puisque qu’une grande partie d’entre elles ne consolideront pas toutes seules (pseudarthrose). La non consolidation d’une fracture du scaphoïde est également problématique car cela aboutira de façon assez systématique à une arthrose du poignet; aux conséquences néfastes en terme de fonction mais aussi de douleurs. La consultation d’un chirurgien spécialiste est donc requise pour cette pathologie.