Kyste du poignet

Il s’agit de tuméfactions formées d’une poche remplie d’un liquide gélatineux, développées au voisinage de l’articulation du poignet. La localisation la plus fréquente se situe à la face dorsale du poignet entre les tendons extenseurs du poignet et des doigts, du côté externe.

De quoi parle t-on ?

Le kyste synovial du poignet est une affection bénigne fréquente touchant particulièrement la femme jeune et se manifestant la plupart du temps par l’apparition d’une « boule » sur le dessus du poignet. On a longtemps pensé que la motivation première de consultation était en lien avec le préjudice esthétique causé par la présence du kyste. Les dernières études prospectives réfutent cette idée établie et montre qu’il existe une véritable gène fonctionnelle avec des douleurs récurrentes et ressenties dans les activités usuelles de la vie quotidienne. L’intervention chirurgicale, qui permet d’obtenir une guérison définitive, n’est pas toujours indispensable.

Causes

Il n’existe, à ce jour, aucun consensus qui établit l’origine exacte des kystes. Un symposium en 2015 (pour les sociétés françaises de Chirurgie de la Main et d’Arthroscopie) sur la prise en charge des kystes du poignet n’a d’ailleurs pas permis de conclure de façon formelle sur l’origine exacte de cette pathologie. Pour simplifier, on explique au patient qu’il s’agit d’une hernie de la capsule articulaire (Figure 1) qui grossit en fonction des activités plus ou moins manuelles effectuées par le patient.

Cette description probablement erronée permet néanmoins de mieux comprendre le processus en cours mais également les différents traitements que l’on pourra proposer. Les kystes synoviaux du poignet se développent le plus souvent à la face dorsale (dos de la main), mais parfois également sur l’autre versant, dans la gouttière du pouls. Le kyste principal est habituellement entouré de plusieurs petits kystes. Son contenu est un liquide visqueux d’aspect gélatineux. L’évolution naturelle d’un kyste est assez variable ; il peut disparaître spontanément, par éclatement, mais il est également fréquent qu’il réapparaisse au bout de quelques semaines ou quelques mois. On parle de kyste rénitent. Dans ces cas, on imagine que le kyste principal a disparu mais qu’un des petits kystes secondaires s’est développé et a pris sa place.

Figure 1 : Représentation schématique simplifiée d’un kyste synovial dorsal du poignet

« Les motifs de consultations sont variables bien qu’il s’agisse de la même pathologie. L’idée reçue que la motivation du patient est liée au préjudice esthétique (Figures 2) causée par le kyste s’avère finalement fausse. »

Symptomes

La plupart du temps, les patients se plaignent d’une sensibilité voir d’une véritable douleur au poignet avec répercutions dans les activités professionnelles ou sportives.

Il n’est pas rare de constater une difficulté douloureuse à la mise en hyperextension du poignet (se lever d’une chaise, faire des pompes) ou lors des activités d’écriture prolongées.

Figures 2 : Présentation clinique « classique » d’un kyste synovial du poignet

Examens complémentaires

Nous avons pour habitude de demander systématiquement une échographie du kyste pour confirmer la nature liquidienne de la tuméfaction et ainsi écarter les autres diagnostics différentiels, plus rares, comme les lésions tissulaires. Dans certains cas que nous détaillerons (kystes occultes) une IRM peut également être nécessaire.

Traitements

L'Ecrasement

Cette méthode consiste à faire éclater le kyste par pression, le plus souvent avec une pièce de monnaie. Cette technique, assez « barbare » et de pratique ancienne, n’a, à notre égard, plus sa place dans la prise en charge moderne de cette pathologie.

La ponction-infiltration

La ponction d’un kyste synovial est difficile car le liquide est très épais. Elle peut être réalisée « à l’aveugle » ou sous contrôle échographique le plus souvent. Elle est classiquement suivie de l’injection d’un produit cortisoné. Son résultat est moyen puisqu’elle entraîne 50% de récidives (ce qui constitue un taux important). Néanmoins, il s’agit d’un procédé assez bénin, entrainant peu de complications, et qui est proposé en 1^èreintention (figures 3).

Figures 3 : Ponction / Infiltration d’un kyste synovial

L’exérèse chirurgicale

Elle est nécessaire pour les kystes synoviaux gênants en échec de traitement médical. Elle consiste, sous anesthésie locorégionale (le bras uniquement), à enlever le kyste et une partie de la capsule articulaire, ce qui permet d’enlever en plus du kyste principal les petits kystes satellites et une partie de la capsule malade susceptibles de donner des récidives. Elle est réalisée au bloc opératoire en chirurgie ambulatoire (le patient ne dort pas à la clinique). Dans notre pratique, elle est exclusivement réalisée sous arthroscopie (ablation sous contrôle d’une caméra, Figures 4).

Figures 4 : Vue arthroscopique d’un kyste du poignet (image de gauche) et de son exérèse (image de droite)

L’approche arthroscopique permet de multiples avantages :

elle ne laisse pas (ou très peu) de cicatrice, non négligeable notamment si la demande est en premier lieu cosmétique (Figure 5)
elle permet de faire un point précis sur l’état ligamentaire du poignet et de mieux comprendre l’origine du kyste
Elle peut dans même temps traiter un problème ligamentaire si celui ci est présent.
Les suites sont plus simples avec une récupération rapide des mobilités, de la force avec peu de douleurs en postopératoire.

Il n’est pas nécessaire d’immobiliser le poignet avec une attelle au décours de la chirurgie. Un gros pansement est confectionné au bloc opératoire qu’il faudra conserver une semaine. Il sera, bien entendu, possible de mobiliser les doigts le jour même de l’intervention et de pianoter sur un ordinateur ou un smartphone.

Il est classique de conseiller au patient de ne pas pratiquer d’activités sportives sollicitant les mains pendant une durée de 1 mois. Les résultats du traitement chirurgical des kystes du poignet sous arthroscopie est bon. La dernière étude rétrospective réalisée pour le symposium de la Société Française de Chirurgie de la Main rapportait un taux de récidive de 12% ce qui est bien mieux que les résultats obtenus par la technique conventionnelle à « ciel ouvert ». Par ailleurs, la récupération rapide de la fonction de la main et la rançon cicatricielle quasi-nulle laissent désormais peu de place à a chirurgie ouverte.

Complications

Elles sont rares, surtout avec l’avènement des techniques mini-invasives videoscopiques. Les infections sont exceptionnelles. La récidive (12% à long terme) reste la complication la plus fréquente.

Sources

Symposium Kystes du Poignet, Congrès de la Société Française d’Arthroscopie, Grenoble 2015. Co-Directeurs : Dr J.GARRET, Dr G.COHEN

Table Ronde Kystes dorsaux du poignet, Congrès de la Société Française de Chirurgie de la Main, Paris 2015. Co-Directeurs : Dr J.GARRET, Dr G.COHEN