Rhizarthrose

La rhizarthrose est une affection souvent bilatérale (elle touche les deux pouces).

Qu’est ce que la Rhizarthrose ?

La Rhizarthrose est l’arthrose de la base du pouce. Elle touche l’articulation trapézomé-tacarpienne. L’arthrose est une dégénérescence du cartilage qui se détruit progressivement. Nous avons souvent tendance à expliquer l’arthrose à nos patients en faisant la comparaison avec des charnières de porte qui se rouillent avec le temps. L’articulation se grippe, frotte et est à l’origine de douleurs d’intensité croissante. L’arthrose peut avoir pour origine une fracture ancienne, une infection ou un rhumatisme, mais la plupart du temps, elle est dite « idiopathique », c’est à dire que la cause exacte n’est pas retrouvée.

Symptômes

Les douleurs sont présentes la journée et souvent en lien avec des activités manuelles et situées à la base du pouce (Figure 1).

Figure 1 : les douleurs de rhizarthrose sont typiquement localisées à la base du pouce

“Les patients rapportent souvent des douleurs croissantes pour des gestes simples de la vie quotidienne comme, boutonner une chemise, tourner une clé dans une porte, ouvrir une bouteille (Figure 2)…”

Figure 2 : Représentation d’une dégradation progressive de l’articulation trapézo-métacarpienne

A la palpation, les douleurs sont électivement situées à la base du pouce en regard de l’articulation trapézo-métacarpienne (Figure 3).

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Figure 3 : Examen clinique assez caractéristique avec une douleur élective en regard de l’articulation trapézo-métacarpienne

Il apparaît ensuite une déformation caractéristique du pouce, assez inesthétique, appelée « Pouce en Z » (Figure 4).

 

Figure 4 : Déformation typique en « Z » du pouce dans les rhizarthroses évoluée

Diagnostic

De simples radiographies sont suffisantes pour confirmer le diagnostic de rhizarthrose. Elles servent également à étudier l’état des articulations adjacentes et notamment la présence d’autres arthroses associées (Figure 5).

Figure 5 : Différentes incidences radiographiques centrées sur l’articulation trapézo-métacarpienne

Traitement médical

Le Port d’une attelle nocturne,

Dans un premier temps, le traitement est médical Il repose avant tout sur le port d’une attelle nocturne. Celle ci doit idéalement être réalisée « sur mesure » et a pour but d’empêcher le phénomène progressif déformant en maintenant le pouce dans sa position anatomique (Figure 6).

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Figure 6 : Attelle thermoformée du pouce

Il est classiquement recommandé de garder l’attelle uniquement la nuit (environ 8h par jour)

Les infiltrations intra-articulaires

De corticoïdes (mais effets secondaires en lien avec un passage systémique) ou d’acide hyaluronique. Selon les praticiens, elle sera réalisée sous contrôle radiographique, échographique voir à « l’aveugle » chez des praticiens coutumiers (Figures 7).

 

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Figures 7 : Différentes méthodes d’infiltrations trapézo-métacarpiennes

Même s’ils ne traitent pas la cause de la maladie, ils permettent pour les uns de diminuer le phénomène inflammatoire et pour les autres de « lubrifier » une articulation grippée (ou « rouillée). Dans certains cas, la maladie résiste à ce traitement (rhizarthrose récalcitrante). Dans ce cas, la consultation d’un chirurgien est requise pour discuter de la possibilité de bénéficier d’un traitement chirurgical.

Traitement chirurgical

Il a pour but de supprimer définitivement les douleurs ressenties et de retrouver un pouce « normal » (indolore dans les activités sportives et usuelles de la vie quotidiennes). Comme nous l’avons évoqué en introduction, l’arthrose constitue une dégradation du cartilage articulaire. Une articulation est constituée quant à elle de 2 surfaces articulaires qui sont dans le cas d’une arthrose avancée toutes les 2 pathologiques. Nous avions fait l’analogie entre une articulation arthrosique et une charnière de porte qui est grippée ou rouillée. Plusieurs traitements chirurgicaux existent dans la prise en charge de la rhizarthrose mais une option sera dans la plupart des cas privilégiée.

Le débridement arthroscopique avec ou sans interposition

Dans les formes précoces, et notamment chez des patients jeunes, il est possible de proposer des thérapeutiques dites « mini-invasives » comme l’arthroscopie. A condition de maîtriser la technique, l’arthroscopie permet par l’intermédiaire d’une caméra de petite taille et d’une instrumentation miniaturisée, de nettoyer l’articulation et de retirer les débris cartilagineux créés par l’arthrose (Figure 8). On pourra tenter de lutter contre la subluxation latérale du premier métacarpien par la remise en tension ligamentaire à l’aide d’une électrode de thermocoagulation (Shrinkage thermique). Dans certains cas, on associe au lavage arthroscopique une interposition d’un implant biorésorbable. Cependant, des problèmes liés au positionnement difficile de ces implants ou à leur résorption trop rapide en font finalement une méthode peu prescrite.

Les résultats de ces débridements arthroscopiques restent néanmoins à ce jour assez aléatoire et surtout limités dans le temps. Elle sera donc proposée uniquement à des personnes trop jeunes pour bénéficier des autres traitements chirurgicaux que nous allons détailler dans la suite de l’article.

Figure 8 : Visualisation arthroscopique d’une articulation trapézo-métacarpienne (à gauche) avec ablation de petits fragments cartilagnieux (au centre) et retente ligamentaire (à droite)

La trapézectomie

Pendant des décennies, la trapézectomie a été l’intervention de choix dans le traitement chirurgical de rhizarthrose. L’ablation du trapèze résout le problème du conflit entre le trapèze et le métacarpien mais crée expérimentalement un espace entre le métacarpien et le scaphoïde qui peut aboutir à un raccourcissement et une instabilité de la colonne du pouce. Des dizaines de ligamentoplasties trapézométacarpiennes ont alors été décrites pour éviter ces phénomènes de raccourcissement et d’instabilité. Ces interventions nécessitent une immobilisation post opératoire de la première colonne pendant une période de quatre à six semaines. L’indolence est souvent obtenue au terme du sixième mois postopératoire. Cette méthode peut donner de bons résultats durables. Cependant, en cas de mauvais résultat avec une instabilité de la base du métacarpien, il devient extrêmement complexe de trouver une thérapeutique pour soulager les douleurs résiduelles.

La prothèse trapézométacarpienne

Il s’agit de l’option que nous allons privilégier dans la plupart des cas. Cela consiste à changer l’articulation (la charnière) par une nouvelle articulation prothétique par analogie à ce qui existe déjà dans la plupart des « grosses » articulations (hanche, genou, épaule). La double selle inversée de l’articulation trapézo-métacarpienne est transformée en une enarthrose, articulation mobile à surfaces sphériques et permettant des mouvements dans les 3 directions (Figure 9). Il faut connaître l’efficacité des prothèses trapézo-métacarpiennes qui permet à l’immense majorité des patients d’obtenir un soulagement rapide (dès le 1ermois) des douleurs, de garder la longueur du pouce, de préserver la pince Pollici-digitale, et de poursuivre une vie normale (professionnelle, sportive et de loisir).

Les études récentes sur l’espérance de vie des prothèses de dernière génération laissent présager des durées de plus de 20 ans. L’intervention se réalise en chirurgie ambulatoire (le patient ne reste pas la nuit à la clinique), sous anesthésie loco-régionale (seul le bras est endormi). Une incision cutanée de 4 cm est suffisante pour mettre en place la prothèse. Il n’est pas nécessaire d’immobiliser le pouce qui pourra être mobilisé assez rapidement après la chirurgie (pas d’attelle). La reprise des activités manuelles pourra se faire de façon progressive en fonction des douleurs ressenties

Figures 9 : Visualisation radiographique d’une prothèse trapézométacarpienne

Quelques exemples

Rhizarthrose très sévère avec déformation majeure en Z

La prothèse corrige complètement la déformation en Z

Différence significative entre le pouce doit qui a été opéré et qui est désormais bien « axé » et le côté gauche en attente de prothèse

Autre cas de rhizarthrose bilatérale opérée du côté gauche, la déformation en Z est parfaitement corrigée. Au contraire du côté droit, en attente de chirurgie.

Conclusion

La rhizarthrose est une pathologie courante, souvent symptomatique, et malheureusement trop souvent négligée par certains médecins pour qui une déformation progressive et douloureuse est une fatalité de l’âge…

Plusieurs thérapeutiques existent et sont efficaces pour traiter les douleurs. Dans le cas d’un traitement chirurgical, la prothèse trapézo-métacarpienne apporte désormais un avantage incontestable sur la trapézectomie lorsque celle ci est réalisée par un chirurgien rompu à cette technique.